リワークプログラム申し込みフォーム入力内容確認

●リワークプログラムご予約内容の確認

必須項目を入力してください。

※名前が入力されていません。

※フリガナが入力されていません。

※住所が入力されていません。

※電話番号が入力されていません。

※メールアドレスが入力されていません。

診療時間	月	火	水	木	金	土
10:00〜13:00	○	○	○	○	○	★
15:00〜20:00	○	○	／	○	○	★

★…第1･第3土曜 10:00〜17:00 休診日水曜日午後、第2･第4土曜／日曜日･祝日

〒541-0054
大阪市中央区南本町2-2-9 辰野南本町ビル1階

大阪メトロ堺筋線･中央線｢堺筋本町｣駅 8号･9号出口上がってすぐ

〈お問い合わせ・ご予約〉

tel:06-6226-7463

ご記入いただき、ご来院時にお持ちいただくと受付がスムーズです。ご協力よろしくお願い申し上げます。

リワークへの参加を希望される方は、リワーク説明会に来て頂く時、リワークプログラム受付票をあらかじめご記入の上、ご持参下さい。