大阪市中央区南本町にあります、心療内科・心理療法の『こころのクリニック和-なごみ-』は不眠、うつ、神経症、情緒不安定等の病気に対して治療、サポートを行っております。また、心の病気によって休職中の方の職場復帰のサポートもしております。

リワークプログラム申し込みフォーム

  • ホーム »
  • リワークプログラム申し込みフォーム

●リワークプログラム申し込みフォーム

こちらのフォームはリワークプログラム初回専用予約フォームになります。

ご不明の場合は、直接お電話でお問い合わせ下さい。 [ TEL:06-6226-7463 06-6226-7463 ]

【携帯電話のメールアドレスをご利用の方へ】

※内容によっては返事にお時間をいただく場合がありますので、予めご了承ください。

郵便番号: 〒

ご住所: 


※携帯メールの場合、当院から返信できない可能性があります。
その場合はお電話にてご連絡させていただきますのでご了承ください。

■当ホームページの「リワークプログラム」ページを確認の上、下記の質問に回答して下さい。

リワークプログラムのページはこちら(別ウインドウが開きます)
はい    まだ通院していない 
※「はい」にチェックした方は、医院名をお書き下さい。
はい    病名は分からない 
※「はい」にチェックした方は、病名をご記入下さい。 ※双極性感情障害Ⅰ型、統合失調症、発達障害、パーソナリティ障害、アルコール依存症などの方は参加をお断りする場合があります。
得ている    得ていない
はい    いいえ
※無職の方や、職場への復帰意思が全くない方は適応外となります。
期間を入力 
※リワークの参加期間は少なくとも3ヶ月間はかかります。
リワークプログラムのご案内ページをご確認いただけましたか。
はい    いいえ

メールを当院で確認後、1週間以内にお返事致します。連絡がない場合は、入力いただいたご連絡先に誤りがある可能性があります。 直接お電話(06-6226-7463 06-6226-7463 )にてお問い合わせください。

携帯電話(ガラケー)をお使いの方は、機種によってはフォームをご利用いただけない場合があります。その際は、直接当院までお電話下さい。

「受信拒否設定」を解除するか、下記ドメインを受信許可してください。

nagomi-kokoro.com

対応していただかないと、自動返信メールや当院からのメールが届かないのでよろしくお願いいたします。
※受信拒否設定方法の詳細は以下をご参照ください。

クリニック情報 CLINIC INFORMATION

診療時間
10:00〜13:00
15:00〜20:00

★…第1・第3土曜 10:00〜17:00 休診日水曜日午後、第2・第4土曜/日曜日・祝日

〒541-0054
大阪市中央区南本町2-2-9 辰野南本町ビル1階

大阪メトロ堺筋線・中央線「堺筋本町」駅 8号・9号出口上がってすぐ

〈 お問い合わせ・ご予約 〉

問診票ダウンロード

ご記入いただき、ご来院時にお持ちいただくと受付がスムーズです。ご協力よろしくお願い申し上げます。

問診票ダウンロードはこちら(印刷してご使用ください)

リワークプログラム
受付票ダウンロード

リワークへの参加を希望される方は、リワーク説明会に来て頂く時、リワークプログラム受付票をあらかじめご記入の上、ご持参下さい。

ダウンロードはこちら(印刷してご使用ください)
  • パンフレットもご覧いただけます
  • 心理療法のパンフレットもご覧いただけます
  • リワークプログラムのパンフレットもご覧いただけます
  • こころのクリニック和ーなごみーのブログ
  • ワクワク♪リワーク通信
PAGETOP
Copyright © 2024 こころのクリニック 和-なごみ- All Rights Reserved.